FORENKLING AV STATLIG RAMMEVERK - PLEIE- OG OMSORGSOMRÅDET

Som en del av statens program for fornyelse og forenkling i det statlige rammeverket, ønsket helse og sosialdepartementet synspunkter direkte fra kommunene innenfor pleie og omsorgsområdet. Departementet, ved pleie og omsorgsavdelingen, ga Ressurssenter for omstilling i kommunene (RO) i oppdrag å innhente synspunkter fra 5 kommuner.

Kommunenes synspunkter ble innhentet gjennom en samling over 1 hel arbeidsdag i hver kommune. Samlingen ble gjort mulig ved at følgende personer inviterte oss til kommunen:

Helse og sosialsjef Brit Tove Welde, Steinkjer
Kommunaldirektør Lars Bjerke, Bærum
Planlegger Alfred Sørbø, Karmøy
Helse og sosialsjef Helge A Carlsen, Kristiansund
Kommunalsjef Nils Olav Hagen, Vestvågøy

RO takker for at samlingene ble gjort mulig. I tillegg takker RO de om lag 10 deltakerne 
fra hver kommune som satte av en hel arbeidsdag for å dele sine synspunkter med oss.

Stjørdal primo mai 2001-06-12

Lars Nygård

INNHOLDSFORTEGNELSE

Som en del av statens program for fornyelse og forenkling av det statlige rammeverket, skal Helse og sosialdepartementet også gjennomgå det nasjonale regelverket for kommunenes administrative atferd og kostnader innenfor pleie og omsorgstjenestene.

Departementet ønsket en direkte tilbakemelding fra kommunene, og ga Ressurssenter for omstilling i kommunene (RO) i oppdrag å hente inn kommunenes synspunkter.

Departementet ønsket kommunenes direkte vurdering av sider ved det statlige regelverket som kan forenkles og fornyes. Om regelverket etter kommunenes vurdering fører til unødig administrativt merarbeid, om det er bestemte sider ved regelverket som er vanskelig å forstå og praktisere og som eventuelt er vanskelig å forstå for publikum.

5 kommuner ble forespurt om de kunne arrangere 1 dag i den enkelte kommunen for å drøfte disse spørsmål. Det ble bedt om at om lag 10 personer med god kunnskap om kommunens pleie og omsorgstjenester kunne delta på et heldagsmøte hvor disse spørsmål kunne bli drøftet. Kommunene fikk på forhånd tilsendt en liste med spørsmål i stikkords form over de forhold som ville bli drøftet. Konsulent fra RO deltok i dagsmøtet i hver enkelt kommune, hvor spørsmålene ble drøftet. Det ble understreket at siktemålet ikke var å komme fram til enighet om kommunens vurderinger og standpunkt, men at det var deltakernes ulike synspunkt og vurderinger som var viktig å få fram.

Stikkordslisten over spørsmål ble utarbeidet i et samarbeid mellom representanter fra departementet og RO. I vedlegget er stikkordslisten over spørsmål gjengitt.

Det ble bedt om at deltakerne på møtet skulle representere kommunens ledelse innen pleie og omsorgstjenesten på topp- og mellomnivå samt saksbehandlere på overordnet nivå. Det ble spesielt bedt om at saksbehandler(e) som særlig arbeidet med vederlagsforskriften og egenbetaling skulle delta, samt en person fra sosialtjenesten som særlig arbeidet med spørsmål relevant for pleie og omsorgstjenesten.

RO har utarbeidet foreliggende rapport fra møtene. Deltakende kommuner har lest gjennom og gitt kommentarer til utkast til rapporten.

Deltakende kommuner er Bærum, Karmøy, Kristiansund, Steinkjer og Vestvågøy.

En gjennomgående tilbakemelding fra dagssamlingene har vært at deltakerne opplevde gjennomgangen som meningsfylt og interessant. Begrunnelsen er at kommunene i en travel hverdag sjelden finner tid og mulighet til å sette av en hel dag

til refleksjon og systematisk drøfting av de overordnete spørsmål som ble tatt opp.

I tillegg har deltakende kommuner foretatt en skjønnsmessig vurdering av administrativ tid som går med til å innrapportering fra pleie og omsorgstjenestene til statlig nivå, samt saksbehandling i forbindelse med vederlagsforskrift og egenbetaling. Denne skjønnsmessige vurderingen er gjengitt i kapittel 3 nedenfor.

De 5 kommunene har i handlingsplanperioden enten bygget omlag halvparten sykehjem og halvparten omsorgsboliger (2) eller bygget flest omsorgsboliger (3). Når kommunene har bestemt hva en skulle bygge – sykehjem eller omsorgsboliger – har de ulike statlige tilskuddsordningene til kommunene ikke hatt betydning for kommunens valg.

Kommunene har i liten grad maktet å utrede seg fram til hva som skulle bygges ut fra behovssituasjonen i kommunen. Valget av sykehjem eller omsorgsbolig har i vesentlig grad vært et verdivalg – en har i stor grad valgt å satse på omsorgsboliger fordi omsorg i boliger gir de beste rammebetingelser for brukerens selvbestemmelse og verdighet, mulighet for å bygge opp fleksible tilbud, frigjøre hverdagen til hjelpetrengende fra den medisinske kulturen, o.l.

I stor grad er det administrasjonen som har lagt hovedpremissene for å velge å bygge boliger – der det er administrasjonen som har "presset" skeptiske eldreråd og politiske fora fram til vedtak om å bygge boliger. Imidlertid har grunnlaget for å velge fordelingen mellom sykehjem og omsorgsboliger delvis vært svært forskjellig i de 5 kommunene. I en av kommunene var det politiske hovedvalget (bygge ned antall sykehjem og omforme sykehjemmenes funksjon mer i samsvar med Kvåse-rapportens modell 1) lagt allerede i begynnelsen av 90-tallet. Ut fra erfaringer og politisk konsensus var det i denne kommunen "enkelt" å velge hva som skulle bygges. I en annen kommune betegnes diskusjonen om hva som skulle bygges som "betent og vanskelig",

I en kommune ble valget om hva som skulle bygges gjort "enklere" ved at det ble gjort politisk vedtak om at alle omsorgsboliger også skal ha fellesarealer – dermed ble det (politisk) lagt til grunn at forskjellen mellom sykehjem og bolig ikke lenger var så vesentlig. I en kommune er det politisk lagt til grunn at omsorgsboliger skal være et mellomnivå i omsorgen mellom sykehjem og egen bolig.

I alle kommuner hevdes at det i omsorgsboligene ligger bedre til rette for å variere personellinnsatsen i takt med beboernes hjelpebehov. Omsorg i boliger oppfattes – både politisk og blant omsorgstjenestenes ansatte – som mer avgrensbar enn omsorg i sykehjem, det vil si at det er etisk og faglig legitimt å definere hvor langt det offentlige ansvaret skal gå. Omsorg i sykehjem er generelt oppfattet som "global og grenseløs", og hvor det pr. definisjon "alltid" vil være legitime hjelpebehov som ikke blir imøtekommet. Disse forhold gjør det mulig å argumentere for at det ligger til rette for en bedre driftsøkonomisk tilpasning i omsorgsboliger.

I særlig 3 av kommunene er det lagt til grunn at omsorgstjenester generelt er billigere å gi i boliger enn i sykehjem. Fordi beboerne i boliger generelt har mindre hjelpebehov enn beboere ved sykehjem, viser driftsanalyser at driftsutgiftene er mindre i boliger. I disse 3 kommunene er så dette erfaringstallet brukt som plantall for framtidige driftskostnader. Og i særlig 2 av kommunene er det gjort politisk vedtak om å bygge omsorgsboliger med den begrunnelse at drift av sykehjem vil bli for kostnadskrevende. Administrasjonen i kommunene argumenterer delvis mot denne planpremissen fordi de lavere driftsutgiftene i omsorgsboliger ikke er reell, men framkommer fordi en sammenligner tjenester til sterkt omsorgstrengende (ved sykehjem) med tjenester til mindre hjelpetrengende (i omsorgsboliger). I særlig 2 av kommunene er budsjettet for hjemmetjenestene – eller mer spesifikt budsjettet for tjenester i omsorgsboliger - lagt opp slik at en ikke har driftsmidler hvis hjelpebehovene til noen av beboerne blir relativt omfattende: Hvis (mer enn 1 eller 2) bruker får store hjelpebehov, må vedkommende flytte til sykehjem hvor bemanningen er tilpasset omfattende behov.

Husleieloven vurderes som et viktig formelt redskap som skaper bomuligheter for de absolutt svakeste.

Særlig i de 2 kommunene hvor budsjett og bemanning tilknyttet omsorgsboligene ikke er tilstrekkelig til å gi hjelp til sterkt hjelpetrengende, er det et større problem at beboerne søker seg til sykehjemmets trygghet og høyere omsorgsnivå, enn at beboere "klamrer" seg til den boligen som er tildelt.

I enkelte situasjoner mener kommunenes representanter at det bør være mulighet for å kunne fravike det sterke oppsigelsesvernet som husleieloven gir den enkelte leietaker. Dette gjelder personer som ut fra ulike medisinske tilstander viser utagerende atferd. Det kan særlig være behov for å flytte vedkommende person til annen bolig når vedkommende gjennom sin utagerende atferd ødelegger bomiljøet for de (mange) andre som bor i samme boligkompleks. Vedkommende kan ha utviklet sin utagerende atferd over tid, slik at vedkommendes problemer med å bo ikke nødvendigvis var til stede da vedkommende flyttet inn i boligen.

Det pekes på at kommunene under alle tilfeller har plikt å skaffe bolig (til de som ikke selv kan skaffe seg bolig). Det vises også til at i sjeldne tilfeller hvor en leietaker mot eget ønske må flytte til annen bolig, er kommunen likevel den sterke part som kan – og av og til må - presse vedkommende til å flytte.

En kommune har en formulering i husleiekontrakten om at vedkommende må flytte til annen bolig eventuelt sykehjem hvis sykdom eller store omsorgsbehov skulle oppstå. Kommunen er fult klar over at en slik oppsigelsesgrunn ikke juridisk holdbar.

De vi snakket med er noe usikre på tolkningen av husleielovens bestemmelser om tildeling av midlertidig bolig ved "særskilte boligbehov". I en av kommunene blir det hevdet at husleielovens bestemmelser om midlertidig tildeling av bolig generelt kan brukes slik at en kommune "aldri" vil komme i en situasjon der en ikke kan tilby en leietaker annen bolig mot leietakerens vilje.

Deltakerne ønsker generelt klarere regler for hva som er kommunens ansvar for det en leietaker som har hjelp og tilsyn fra den kommunale omsorgstjenesten (og sosialtjenesten) gjør i nærmiljøet. Kommunen har svært begrenset mulighet til å bruke tvang overfor en leietaker, samtidig som kommunen har ansvar for å sette inn tjenester som skal hindre at leietakeren påfører andre (voldelige) skader og/eller genanse. Det uttrykkes ønske om at kommunens ansvar for en bosituasjonen bør defineres klarere.

Det er ulike synspunkter på om ordningen med tilsynslege og/eller fastlege bør gjelde for sykehjem og/eller for omsorgsboliger – det er ulike synspunkt mellom kommunene og til dels også internt i den enkelte kommune.

De argumentene som framføres er:

- De to ordningene har relativt liten betydning fordi legetilbudet er så personavhengig. Det er den enkelte leges individuelle praksis som har størst betydning. Det medisinske legetilbudet er i hovedsak avhengig av den enkelte leges interesser og/eller hvordan den enkelte lege legger opp sin service. Den ideelle lege – uavhengig av formell ordning – er en lege som er faglig interessert og som er villig til å komme på hjemmebesøk.

- Tilsynslege gir best kontinuitet og helhet i det samlede medisinske tilbudet. Ordningen med tilsynslege er også enklest å administrere.

- Sykehjemmenes funksjon framtrer stadig mer tydelig med en medisinsk (kortids)funksjon – jamfør modell 1 i Kvåle-rapporten. Flere antar at en modell med en styrket og fornyet tilsynslegefunksjon bedre vil sikre den medisinske tjenesten ved denne utviklingen.

- Fastleger i sykehjem vil representere et stort administrativt merarbeid – en må forholde seg til mange leger i stedet for til en (eller et fåtall) tilsynsleger. Flere ønsker ordningen med tilsynslege (videreført) i omsorgsboliger. "Det er ineffektivt å måtte følge brukerne til mange og ulike fastleger og vente på time. Vi bruker alt for mye tid som det er på å kjøre brukeren til spesialisthelsetjenesten – og vente på time".

- Ordningen med fastlege representerer først og fremst en holdningsmessig utfordring. Å innføre fastlegeordningen ved sykehjem representerer ikke merarbeid, men krever en omlegging av rutinene.

- Uavhengig av formell modell – tilsynslege eller fastlege – er det flere som framholder som det viktigste at en etablerer ordninger (økonomiske eller andre insentiver) som gjør at aktuelle leger (i større grad enn i dag) drar på sykebesøk og deltar i aktuelle ansvarsgrupper.

Den umiddelbare reaksjonen fra deltakerne er at en slik situasjon vil bli enklere å administrere for kommunen.

De konkrete overveielser som kom fram var følgende:

- En har flere eksempler på at dagens regelverk – og ikke minst en bokstavtro oppfølging av regelverket – bidrar til "tungvint og sløsende" atferd. Det faktum at sykehjemmet skal dekke medisiner ved kortidsopphold, fører til at det blir kjøpt inn for mye medisiner. Det blir også vist til at en for eksempel til bruker i eget hjem har kjøpt inn (tilpasset) seng for trygdens midler, men at sengen ikke kunne tas med til sykehjemmet da bruker flyttet dit.

- Det faktum at tekniske hjelpemidler og medisinsk forbruksmateriell skal dekkes over sykehjemmets budsjett, bidrar til økonomisk bevissthet internt ved sykehjemmet. Deltakerne antar at forbruket vil øke unødig dersom sykehjemmets personell ikke lenger vil ha et budsjettansvar for denne typen materiell.

- Hvis trygdens refusjonsregler også skal gjøres gjeldende for beboere ved sykehjem, mener deltakerne at hver enkelt beboer i så fall ikke automatisk bør ha sitt eget tekniske hjelpemiddel. Det bør være mulig at f. eks. de mest vanlige hjelpemidler kan være utlånt til sykehjemmet, og ikke nødvendigvis til en navngitt enkeltperson. En ser også for seg at det kan bli et stort administrativt merarbeid dersom det legges opp til detaljerte og individuelle søknadsprosedyrer for hver enkelt sykehjemsbeboer. Ved forbruk av medisinsk forbruksmateriell bør regelverket enten akseptere at forbruket ikke registreres på individnivå, eller så bør det etableres elektronisk registrering av forbruk. Det deltakerne ber om er at en ved en slik eventuell omlegging utformer regelverket slik at det lar seg gjøre å finne praktiske tilpasninger ut fra det faktum at "hjemmeboende på sykehjem" bor tett sammen. "Når en bor så tett sammen som på et sykehjem, ville det være upraktisk og by på plassproblemer dersom ikke flere beboere kan dele på et hjelpemiddel."

- Deltakerne antar at det ved refusjonsordninger fra trygden vil bli lettere å finne "budsjettmessig rom" for hjelpemidler som kan forebygge arbeidsbelastninger blant personalet.

Om det er langtidsplass ved sykehjem eller leilighet i omsorgsbolig som blir tildelt, blir avgjort ut fra en faglig vurdering og brukernes egne ønsker.

De faglige vurderingene tar i hovedsak utgangspunkt i helsetilstand og hjelpe- eller pleiebehov. I den grad en bruker trenger medisinsk pleie og/eller omfattende tilsyn og hjelp, i samme grad anbefales at brukerne blir tildelt sykehjemsplass. Senil demente eller utagerende "vanskelige" psykiatriske tilfeller blir som regel tildelt sykehjemsplass.

I (særlig 2 av) de kommunene hvor det er sykehjemmene og ikke omsorgsboligene som har bemanning for å ta seg av omfattende hjelpebehov, ønsker brukerne og familien som regel å få tildelt sykehjemsplass – da med den nyansen at familien mer ønsker sykehjemsplass, mens enkelte brukere også ønsker tildelt omsorgsbolig. Grunnen til at en ønsker sykehjemsplass begrunnes i hovedsak med at en ønsker det "høyeste" trygghetsnivået. Det forhold at det bare er ved sykehjemmet at det i praksis blir satt inn tilstrekkelig hjelp ved omfattende behov, er en kilde til unødig usikkerhet blant publikum og uenighet internt i organisasjonen.

Internt i den enkelte kommune hersker det ikke sammenfallende syn på hva som er det faglig beste tilbudet – sykehjem og/eller bolig. De faglige vurderingene som ligger til grunn for hva som formelt blir tildelt er derfor i noen grad avhengig av hvilken kommunal fagperson som blir saksbehandler. Generelt blir det i stor grad sagt at i den grad leger anbefaler hva som bør tildeles, er anbefalingen som regel sykehjemsplass – "selv ved små funksjonstap/hjelpebehov".

Det understrekes at søknad om langtidsplass ved sykehjem/omsorgsbolig i mange tilfeller en lang prosess, hvor dialogen både med bruker og eventuell familie er viktig. I langt de fleste tilfeller kommer en fram til enighet der brukeren får et tilbud i samsvar med sitt primære ønske.

I mer akutte omsorgstilfeller, blir det ofte til at det er hva som er ledig, som også bestemmer hva som tildeles den enkelte.

Brukere med høy inntekt , ønsker (forlanger) å få tildelt omsorgsbolig med den begrunnelsen at egenbetalingen ved sykehjem blir for stor. Kommunene hevder at det blir stadig tydeligere at personer med høy inntekt ikke vil på sykehjem fordi en privatøkonomisk kommer gunstigere ut ved å betale egenandel i samsvar med regelverket for hjemmebaserte tjenester. I en av kommunene er det i privat regi bygd omsorgsboliger med meget god standard og tilsvarende høy prisklasse. Det antas at samtlige av de som kjøper seg slik omsorgsbolig vil forlange å få hjemmebaserte tjenester – tilnærmet uavhengig av behovssituasjonen.

Når sykehjemsplass og/eller omsorgsbolig tildeles, blir det i ingen av kommunene tatt hensyn til hva som økonomisk er mest lønnsomt for kommunen.

Samtalen omkring disse spørsmål avdekket uavklarte og til dels motstridende vurderinger internt i den enkelte kommune. De motstridende synspunkter ble synliggjort ved at enkelte deltakere ut fra sitt verdigrunnlag uttrykte at det ligger best til rette for en "god omsorg" ved sykehjem (eller omsorgsbolig). Dette medførte at andre deltakere argumenterte for at det motsatte syn. Samtalen ble en vurdering av hvilke rutiner som er sammenfallende og forskjellig i sykehjem og i hjemmetjenestene, og hvilke rutiner som eventuelt best kan sikre "god omsorg".

Både i hjemmetjenestene og ved sykehjem har en målsettinger for tjenestene, og med dato for revurderinger både av tjenestenes innhold og målsettingene. I hjemmetjenestene må tjenestenes innhold og omfang og dato for revurdering spesifiseres gjennom enkeltvedtak. I sykehjemmene blir det samme gjort i forbindelse med pleieplaner. Brukere og eventuelle pårørende deltar i saksbehandlingsprosessen som leder fram til enkeltvedtak, og tilsvarende deltar brukere og pårørende ved utarbeidelsen av pleieplaner. Praksis er om lag den samme, men det benevnes ved ulike begrep. Pleieplaner er i stor grad et begrep som er utviklet av pleie og omsorgssektorens ansatte, mens enkeltvedtak er et juridisk begrep som er utviklet utenfor og "importert" inn i sektoren.

Forutsatt at enkeltvedtak og pleieplaner inngår i praksis i samsvar med anerkjente prosedyrer og verdigrunnlag, blir det langt på vei meningsløst å argumentere for at det er enkeltvedtak og/eller pleieplaner som er det "grepet" som sikrer den "beste omsorgen". Enkeltvedtak er et langt mer "formelt" begrep enn pleieplaner, mens pleieplaner er et omsorgsfaglig begrep. Selv om begrepene vektlegger ulike elementer og er utviklet innenfor ulike tradisjoner, har begge tradisjonene felles mål: å etablere et rammeverk som sikrer "god omsorg".

Flere gir uttrykk for at kravet om enkeltvedtak i hjemmetjenestene i noen grad er et bidrag til unødig mye administrativt "papirarbeid". En er usikker på i hvilken grad det er de formelle kravene som bidrar til det unødige merarbeidet eller om det er omsorgsarbeidernes usikkerhet og manglende juridiske kompetanse som er årsaken.

Andre hevder at å konkretisere tjenestens innhold også ved sykehjem gjennom enkeltvedtak, vil representere en verdifull gjennomgang av sykehjemmenes funksjoner og tilbud. Selvsagt vil det medføre ekstra saksbehandling å gå gjennom alle sykehjemsbeboerne, - "men det vil være verdt å teste ut mytene om sykehjemmene på denne måten". Andre framfører at diskusjonen langt på vei blir "et formelt spill med ord" – blant annet fordi arbeidet med pleieplaner representerer nettopp den gjennomgangen som etterlyses.

Flere sier at det i den generelle forståelsen av hva et sykehjem er, ligger et driftsøkonomisk fordyrende element: Sykehjemmets tjenester er mer generelle, globale og grenseløse. De hjemmebaserte tjenestene er mer konkrete, de kan avsluttes og er avgrensbare. Dette er ikke en formell forståelse av hva omsorg fra hjemmetjenester og sykehjem innebærer, men det er mer en generell forståelse som både publikum og fagfolk har "arvet" ut fra ulike tradisjoner. Den ulike begrepsbruken og det faktum at sykehjem og hjemmetjenester delvis har tradisjoner fra ulike lover og sektorer (helselovgivning og sosiallovgivning), bidrar til å opprettholde denne "generelle" forståelsen av hva omsorg ved sykehjem og fra hjemmetjenestene innebærer. Avhengig av ståsted, kan en ut fra denne ulike forståelse pr. definisjon si følgende: Fordi omsorgen ved sykehjem er global og grenseløs, vil det aldri bli nok ressurser ved sykehjem. Og tilsvarende: Fordi omsorgen i hjemmetjenestene er konkret og avgrensbar, legger denne tjenesteformen til rette for å "spare" penger.

Det framkom mange nyanser i forhold til det hovedbildet som er tegnet ovenfor: for eksempel at arbeid i forbindelse med enkeltvedtak både for kommunen og enkeltbrukeren særlig er egnet til å avgrense og konkretisere praktisk bistand, men mindre egnet til å beskrive innholdet i "globale" tjenester overfor enkeltbrukere som ikke er i stand til å ta vare på seg selv. Flere er derfor engstelige for at rettssikkerheten for de svakeste og mest omsorgstrengende kan bli svekket hvis alle tjenester gis som hjemmebaserte tjenester: Når budsjettene er endelige og hver enkelt bruker skal ses som en enhet, er det brukere som i størst grad evner "å føre sin sak" enten selv eller gjennom pårørende (og advokater) som også vil få tildelt mest tjenester. Ved sykehjemmene blir tilgjengelige ressurser "fordelt" til ulike enkeltbrukere ut fra en løpende faglig vurdering, og ikke ut fra en formell saksbehandling. Tildeling av hjelp ut fra løpende faglige vurdering representerer en sikkerhet for at også de svakeste får rimelig tilgang på hjelp.

Det blir også framhevet at det avgjørende for bemanning og driftsopplegg ikke nødvendigvis er den (uavklarte) forståelsen av hva omsorg i sykehjem og/eller omsorgsbolig innebærer. Det er også avgjørende hvordan bygningsmassen fysisk er utformet.

Også statlig tilsynsfunksjoner kan ha betydning, noe vi skal komme tilbake til.

Det blir påstått at de praktiske samordningsproblemene er større i omsorgsboliger enn i sykehjem. Det er for eksempel praktisk enklere å ta med regjøringsmidler på en vogn som tas med til alle på sykehjemsavdelingen sammenlignet med å måtte operere med individuelle rengjøringsmidler som bare kan brukes hos den enkelte i boliger. Andre hevder at denne typen samordningsvansker oppstår ut fra "gamle holdninger", og at utfordringen ikke er samordning, men å avlære gamle rutiner og å lære nye.

Umiddelbart blir det svart at vederlagsforskriften (for betaling i sykehjem) i de fleste tilfeller er relativ enkel å praktisere. Men begrunnelsen er at alle de 5 kommunene som er med i denne kartleggingen har en saksbehandler som i hovedsak arbeider med vedlagsforskriften (og/eller egenbetaling for hjemmetjenester). Kommunene er derfor sårbare. Langt på vei er det bare 1 person i hver kommune som "kan" vederlagsforskriften.

Samarbeidet med trygdekontoret beskrives som godt. Det er etablert rutiner som sies å fungere tilfredsstillende.

Samarbeidet med ligningskontoret er kommuneavhengig. Særlig i 1 av kommunene beskrives samarbeidet med ligningskontoret som vanskelig. Og dette gjelder særlig ved sluttoppgjør ved dødsfall, der kommunen ikke får opplysninger slik at det kan fattes vedtak om foreløpig sluttoppgjør. Formelt er det pårørende som må gi tillatelse til at nødvendige opplysninger kan gis til kommunen. I denne kommunen får ikke kommunen slik tillatalelse – eller rettere: kommunen får som regel slik tillatelse hvis en kontakter de aktuelle pårørende. I andre kommuner er det etablert samarbeidsrutiner slik at kommunen får denne typen tillatelser og opplysninger rutinemessig. (Saksbehandler i enkelte av disse kommunene vet ikke om pårørende er gjort oppmerksom på at de ikke nødvendigvis trenger å gi slik tillatelse til at opplysninger gis til kommunen. Saksbehandler antar at pårørende antar at slik overføring av opplysninger til kommunen er en fastlagt rutine og som pårørende ikke har anledning til å ha egne oppfatninger om.)

Det blir fra enkelte kommuner hevdet at skifteretten har en tendens til å "glemme av" eller ikke legge vekt på kommunens krav i boet. Andre kommuner sier at erfaringene fra skifteretten er at kommunens krav i boet blir seriøst og tilfredsstillende behandlet.

Det er en økende tendens til at advokater blir koplet inn i beregning av vederlag for opphold i sykehjem, og at dette særlig gjelder for personer som har høy inntekt. Kommunene opplever at det ofte blir en "kamp" på ulike premisser når advokat kommer inn i saksbehandlingen. Advokaten har juridisk spisskompetanse, mens kommunens saksbehandler er en person med lang erfaring, men uten juridisk spisskompetanse. Kommunene er meget tilbakeholdne ved selv å kople inn juridisk kompetanse for å føre kommunens sak.

Det som særlig er vanskelig å vurdere, er hvor mye en skal betale som vederlag for opphold ved sykehjem når ektefelle bor i opprinnelig bolig, og ellers hvilke utgifter som er rimelig å sette av til ivaretakelse av opprinnelig eiendom. En kommune har også opplevd å få en skattejurist som motpart, der forretnings- og eiendomsvirksomhet som sykehjemsbeboeren formelt fremdeles er ansvarlig for er blitt brukt til å redusere vederlaget for opphold i sykehjem.

Det kan til dels oppstå vanskelige situasjoner når fagpersonell på sykehjemmet og pårørende er uenig om en skal bruke av brukerens egne penger til diverse innkjøp (kosmetikkartikler eller klær for eksempel). Selv om pårørende som mener at en ikke skal bruke penger til denne typen innkjøp er i mindretall, er konfliktene som oppstår både arbeidskrevende og emosjonelt slitende. De formelle virkemidler som kan konkludere i denne typen konflikter på, bidrar som regel ikke til å dempe konfliktene.

Denne typen konflikter er også til stede i hjemmetjenestene, men disponering av brukernes egne penger er i disse tilfellene likevel ikke en så tydelig del av kommunens ansvarsområde som i sykehjem. I sykehjemmet har kommunen et langt mer direkte ansvar for enkeltpersonens bruk av penger til hverdagens innkjøp.

Det kan også være et tidkrevende arbeid for kommunen i de (relativt mange) tilfeller der det formelt ikke er definert hvem som har råderett over sykehjemsbeboerens ulike bankkonti.

Når det gjelder hjemmetjenestene, er det et samstemt uttrykk fra kommunene at det er svært vanskelig – umulig - å avgjøre hvilke praktiske tjenester som skal defineres som "opplæring og vedlikehold av ferdigheter" etter sosialtjenesteloven og som følgelig skal være uten brukerbetaling. For det første er det liten generell kunnskap om denne regelen blant publikum, slik at det sjelden blir stilt spørsmål ved den vurdering som saksbehandler gjør. I de sjeldne tilfeller hvor det blir stilt spørsmål, er vurderingen at kommunen aksepterer brukernes synspunkter ut fra den praktiske begrunnelsen at merarbeidet som følger med en eventuell sak av denne typen langt overstiger den egenbetalingen som kommunen eventuelt er berettiget til.

Kommunene kan også oppleve at det er et press fra bruker eller pårørende på å definere så mye som mulig av tjenestene som "hjemmesykepleie" slik at tjenestene blir uten egenbetaling. Kommuner har også eksempel på at advokater er koplet inn for å definere hva som er hjemmesykepleie og følgelig gratis og hva som er praktisk bistand. I en av kommunene er saksbehandlingen fram til det formelle enkeltvedtaket lagt til servicekontor – det vil si at det er etablert et organisatorisk skille mellom det individuelle forvaltningsarbeidet (prosessen fram til enkeltvedtak) og drift av tjenester. Et slikt skille mellom forvaltning og drift antas å dempe presset for å definere tjenester som blir utført som tjenester som er gratis.

Publikum og til dels også fagpersonell har vanskelig for å forstå hvorfor det skal være ulik brukerbetaling ved til dels samme funksjoner. Omsorgsbehovene som blir imøtekommet i sykehjem og i en omsorgsbolig er funksjonelt i mange tilfeller

de samme, men brukerens egenbetaling er svært forskjellig. Som alt nevnt opplever kommunene en økende tendens til at personer med høy inntekt "nekter" å flytte til sykehjem med den begrunnelse at brukerens egenbetaling for tjenester er langt rimeligere i boliger.

Kommunenes representanter ønsker at det skal bli ett felles og likeartet regelverk for brukerbetaling uavhengig av om tjenestene gis i sykehjem eller i bolig. Begrunnelsen er at det er unødig vanskelig å forstå for publikum og delvis også unødig vanskelig å administrere to prinsipielt forskjellige egenbetalingsordninger for like funksjoner.

I tillegg ønsker deltakerne at brukerne skal betale for alle tjenester – og i alle fall for alle typer tjenester hvor det er avhengig av skjønn hva en skal betale for og hva som er uten egenbetaling. Konkret betyr dette at en ønsker at en skal betale både for hjemmesykepleie og for "opplæring" etter sosialtjenesteloven. Begrunnelsen er at en ønsker å komme bort fra de mange skjønnsmessige avgjørelser hvor "sterke" pårørende (med advokater) presser skjønnsavgjørelsene.

Noen av deltakende kommuner har forsøkt å etablere et "rettferdigere og mer forståelig" egenbetalingssystem ved at en for eksempel har innført ulike betalingsordninger i omosorgsboliger med fast personellbase og for omsorgsboliger uten fast personellbase. Jeg skal ikke her bruke tid på å vise om denne typen ordninger har gjort egenbetalingsordningene enklere å forstå og praktisere.

Kommunene har noen eksempler på ektefelle-delt egenbetaling der den ene bor i omsorgsbolig og den andre i opprinnelig hjem. Det eksisterer ikke et formelt regelverk for hvordan økonomien mellom ektefeller skal fordeles ved disse situasjonene, men kommunene har skjønnsmessig redusert husleie og egenbetaling for øvrig for ektefelle i omsorgsboligen slik at den andre ektefellen beholder en rimelig andel av inntekten til sitt livsopphold. En kommune gjorde formelt vedtak om å kalle den bestemte leiligheten som den ene ektefellen fikk tildelt for sykehjem, for slik å få et regelverk å praktisere ektefelle-delt egenbetaling etter.

Med ett vesentlig unntak, sier deltakerne at ulike betalingsordninger ikke påvirker hvilken type hjelp som blir tildelt. Hjelp blir tildelt ut fra en faglig vurdering av behov, brukerønsker og lovverk uavhengig av kommunens mulighet til å ilegge egenbetaling.

Unntaket gjelder kortidsopphold ved sykehjem. 3 av de 5 kommunene sier eksplisitt at (så godt som) alle korttidsopphold blir definert som kortidsopphold som det kan tas egenbetaling for. Selve tildelingen av korttidsopphold skjer ut fra faglig behovsvurdering uavhengig av egenbetling. Men når tildelingen er foretatt, blir alle korttidsopphold definert slik at det kan kreves egenbetaling. Kommunene har avlastningshjem spesielt beregnet for avlastning for foreldre med ansvar for funksjonshemmede barn (og eller ungdommer/yngre voksne). Disse får tildelt avlastning uten brukerbetaling.

Kommunene ønsker at alle typer kortidsopphold ved sykehjem burde ha samme egenbetaling. Det er meget vanskelig skjønnsmessig å avgjøre hva som er "byrdefulle oppgaver" for pårørende og som gir rett til betalingsfri avlastning. Når det spesifikt gjelder denne typen skjønnsmessig vurdering av hva som skal være med og uten egenbetaling, opplever kommunene i liten grad press fra pårørende om å definere tjenesten slik at den blir gratis. Årsaken antas å være at det er lite kjent at kortidsopphold hvor formålet er avlasting er uten brukerbetaling.

Tjenestene blir ikke organisert ut fra hvilke tjenester som er belagt med brukerbetaling eller ikke. Bruk av personell blir også gjort uten hensyn til brukerbetaling. Det faktum at en i liten grad bruker personell med fagspesifikk utdannelse til oppgaver som det kan tas egenbetaling for, er praktisk begrunnet ut fra mangel på fagutdannet personell og har ikke sin årsak i regler for egenbetaling.

Ett av de tema som ble tatt opp var om det var sider ved regelverket for merverdiavgift som var vanskelig å praktisere.

Deltakerne har svært liten kjennskap til regelverket for merverdiavgift som er relevant for omsorgstjenestene. En av deltakerne sa at vi gjerne burde skrive at "ledernivået for omsorgstjenestene er "lykkelig uvitende" om regelverket for moms".

I en av kommunene blir det vist til regelverket som tilsier at det blant annet skal betales moms for ombringing av mat til hjemmeboende. Det blir vist til at ulike fylkesskattekontor gir ulike svar ved henvendelse om dette spørsmålet. Denne aktuelle kommunen betaler ikke moms på ombringing av mat til hjemmeboende.

Det som ville gjøre administrasjonen av egenbetalingen enklere for alle parter, er at det blir ett felles regelverk for alle tjenester, og at en fjerner de mange skjønnsmessige avgjørelse som må tas hvor det er skjønnsavgjørelsen som bestemmer om tjenesten skal være gratis for brukeren eller ikke.

Om det vil bli større behov for å benytte hjelpevergeinstituttet ved en slik felles betalingsordning, er det ulike vurderinger av. Det alle kommuner erfarer er at det er vanskelig å få tak i verger og at kommunene blant annet av den grunn alt i dag er åpen på at de benytter hjelpeverger i for liten grad.

Det er også usikre vurderinger av om en slik omlegging vil føre til administrativt merarbeid eller ikke. Det å omdefinere alle tjenester som hjemmebaserte tjenester antas i seg selv ikke å ha noen særlig betydning – bortsett fra at det ses som en fordel å fjerne vederlagsforskriften slik at en får et ens regelverk. Det som er avgjørende for det administrative arbeidet antas å være hvordan forskriftene til en slik ny ordning blir utformet. Det finnes muligheter både for å gjøre forskriftene praktisk svært vanskelig, men også enkelt å administrere (Av eksempler der forskriftene både kan gjøres vanskelig og enkel kan nevnes: regelverket for oppbevaring og utlevering av medisiner, enkeltbrukerens egenbetaling for bruk av fellesareal, matlaging i felles boløsninger, krav til brukerregnskap.)

Kommunene har alt i dag erfaringer med å administrere bruken av (husholdnings)penger til mennesker med psykisk utviklingshemming og mentalt svekkede som bor i boliger. Dette er et tidkrevende arbeid. Kommunene er inneforstått med at å administrere andres penger krever nøyaktige og kontrollerbare rutiner.

Det oppleves som kunstig at reglene for taushetsplikten er forskjellig for ulike personer som skal arbeide sammen overfor enkeltbruker med det mål å skape et helhetlig og sammenhengende tilbud for den enkelte.

Deltakerne sier imidlertid at det faktum at det er ulikt regelverk ikke skaper problemer i det daglige arbeidet. Det sies at praktiseringen av taushetsplikten i hovedsak går uten problemer i det daglige arbeidet. I den grad det er problemer omkring praktisering av taushetsplikten, er dette mer personavhengig enn det er avhengig av det formelle regelverket.

I hjemmetjenesten er det i enkelte av kommunene et uavklart spørsmål om rapport-møtet også er et forum for personell som yter praktisk bistand. I hvilken grad "hjemmehjelpere" er med på rapporten praktiseres også ulikt internt i den enkelte kommunen. Det vurderes også til dels som nødvendig at hjemmehjelperne deltar på rapporten, fordi hjemmehjelperne deltar i personlig stell og pleie av enkeltbrukere. Det blir antydet at spørsmålet om i hvilken grad hjemmehjelpere skal ha samme tilgang til opplysninger som helsepersonell, kan oppleves som vanskelig, fordi hjemmehjelperne i enkelte sammenhenger kan oppleve at deres innsats er mindre verdifull enn tjenestene fra helsepersonell. Men det er ingen av kommunene som vil karakterisere dette forholdet som et stridsspørsmål som skaper vanskeligheter i det daglige arbeidet.

Taushetsplikten kan være et forhold som stenger for samarbeid mellom ulike fagprofesjoner, og ofte nevnes samarbeid mellom lege og omsorgstjenestene for øvrig og mellom første og andrelinjetjenesten. Men igjen understrekes det at i den grad bestemmelser om taushetsplikt refereres til som noe som vanskeliggjør samarbeidet, er dette mer person- og kulturavhengig enn det er avhengig av det formelle regelverket.

Informert samtykke sies å bli brukt i økende grad for å unngå eventuelle formelle og praktiske vanskeligheter knyttet til taushetsplikten. I den relativt omfattende grad kommunene benytter informert samtykke, fungerer dette utmerket. Det er noe usikkerhet om informert samtykke krever skriftlighet. En av kommunene har benyttet jurist fra fylkesmannen som klart har sagt at et muntlig informert samtykke er tilstrekkelig. I forbindelse med søknad om ulike tjenester, f.eks. om plass ved sykehjem, skriver bruker under på at en gir informert samtykke i forbindelse med søknaden. En er fullt klar over at en bruker som eventuelt ikke gir informert samtykke i så fall formelt heller ikke har anledning til å søke om den aktuelle tjenesten. Men dette har aldri blitt formidlet som noe problem verken av brukere, pårørende eller verge. Andre kommuner har som rutine at det i enkeltvedtaket opplyses at en vil innhente nødvendige opplysninger fra bestemte samarbeidspartnere.

Oppsummert er det altså kommuner som benytter informert samtykke ganske konsekvent. Andre kommuner bruker informert samtykke bare i enkelte sammenhenger – for eksempel i sammensatte saker.

Generelt blir det sagt at brukere av omsorgstjenester og deres pårørende i svært sjeldne tilfeller er opptatt av reglene om taushetsplikt. Brukerne og pårørende gir derimot ofte uttrykk for at de ønsker at helse- og sosialpersonell i større grad burde samarbeide enn det som i dag er tilfelle.

Det er en samstemt tilbakemelding fra deltakerne at det er vanskelig å få tak i personer som er villige (har anledning) til å tre inn som verge. Delvis blir det sagt at det lokale overformynderiet ikke prioriterer oppgaven med å utnevne verge, delvis at det er nødvendig at staten ser på mulighetene for at hjelpeverger får økonomisk kompensasjon.

Det blir generelt nevnt at mennesker med psykisk utviklingshemning konsekvent får oppnevnt hjelpeverge, men at det er mer tilfeldig i hvilken grad en benytter hjelpeverge innen eldreomsorgen.

Det blir også delvis gjort et skille mellom oppnevning av hjelpeverge i situasjoner der alle involverte parter er enige, der oppnevningen mer er av formell karakter, og på den andre siden der det er konflikter mellom bruker og pårørende (der kommunen ofte blir en instans som ivaretar brukerens interesser) eller mellom ulike pårørende. Det er særlig i de siste tilfellene hvor det er reell interessekonflikt mellom ulike parter at det er vanskelig å finne hjelpeverge som har anledning til å stille opp. Det kan tidvis være ganske tøft å være brukerens verge i en konfliktsituasjon.

Generelt blir det sagt at i den grad en benytter hjelpeverge, fungerer ordningen tilfredsstillende. Det uttrykkes også en klar vilje om å bruke hjelpeverge mer enn det som blir gjort i dag, men at dette delvis er avhengig av at saksbehandlingen i forbindelse med oppnevningen går smidigere.

Den regionale stats "nærvær" i forhold til den enkelte kommune varierer betydelig mellom de ulike kommunene. En av kommunene har i løpet av de siste par år ikke hatt direkte kontakt med fylkeslege (med unntak av generelle konferanser), og har også hatt få klagesaker (ca 7 siste året) som er behandlet av fylkesmannen. Andre kommuner opplever mye tettere kontakt med den regionale stat.

Generelt blir det gitt uttrykk for at delt statlig tilsyn er uheldig og genererer merarbeid for kommunen. Delt klagebehandling på et tilbud som i utgangspunktet skal danne en helhet, medfører at klagebehandlingen blir oppsplittet samtidig som det generer unødig merarbeid for kommunen. Det synes være svært vanskelig for publikum å forstå forskjellen på fylkeslegens og fylkesmannens rolle, og det benevnes som en "uoverkommelig pedagogisk oppgave" å forklare brukere og pårørende de forskjellige reglene for klagebehandling etter de to lovene og hva som er fylkeslegens og fylkesmannens ansvar. Det antydes at også ansatte i egen organisasjon kan ha vanskelig for presist å forstå de to embedenes ulike funkjsoner.

Gjennom kommentarene gis det også klart svar på at delt lovgivning (og dermed delt regionalt statlig ansvar) ikke er nødvendig for å opprettholde faglig fokus. Den vesentligste forutsetning for et godt faglig fokus er at kommunen har god tilgang på utdannet fagpersonell. Det helse- og sosialtjenestene i kommunene i første rekke trenger å utvikle fokus på, er helhetlige og samordnete opplegg, dernest å utvikle selve det faglige innholdet. Det blir sagt at delt lovgivning – og delt regionalt statlig ansvar - er en trussel mot helhetlige og samordnede opplegg basert på flerfaglig samarbeid.

Selv om tilbakemeldingene fra kommunene er entydig og samstemt på at delt lovgivning både er vanskelig å forstå, genererer merarbeid og er en trussel mot helhetlige opplegg, er det likevel "røster" som ser på det faglige samarbeidet med særlig fylkeslegen som positivt. Det kan være en fare for at det helsefaglige fokuset blir utvannet gjennom en for ensidig vektlegging av sosial service. Denne uenighet eller nyanser i oppfatning kom også delvis til uttrykk gjennom samtalene vi hadde med våre informanter. Andre informanter kan tolke en slik holdning som uttrykk for en "ensidig medisinsk" kultur og argumenterer for at omsorgstjenestens viktigste utviklingsoppgaver er å etablere en bedre balanse mellom den medisinske kulturen og det som kan kalles en "sosial servicekultur".

Det blir understreket at disse ulikheter i oppfatninger ikke skaper faglig strid og konflikter i det daglige arbeidet. Denne typen ulike synspunkter kommer i hovedsak til uttrykk i forbindelse med generelt mål- og strategiarbeid. Men med dette har informantene også gitt uttrykk for det viktigste argumentet for at det generelt er et sterkt ønske om et felles, helhetlig lovverk: Det er lite eller ingenting i det skrevne lovverket som direkte hindrer flerfaglig samarbeid. Hvis en leser de to lovene isolert, er det vanskelig konkret å peke på paragrafer eller formuleringer som hindrer samarbeid. Det formelle lovverket kan tvert i mot leses som en oppfordring til mer samarbeid og helhetlige løsninger. Det største savnet ved det delte lovverket (og det delte regionale statlige ansvaret) er at lovverket ikke gir "drahjelp" i utvikling av en bedre balanse mellom de ulike kulturer, og heller ikke representerer noe grunnlag eller støtte ved omsorgstjenestens mål- og strategiarbeid. Det delte lovverket oppleves som en relativt "passiv", men likevel meget "tung" forsvarer av adskilte kulturer. Lovverket gir ikke en felles plattform som skaper tradisjoner for flerfaglig samarbeid.

Når det mer spesifikt gjelder det direkte samarbeidet med den regionale stat, er det allerede nevnt at det regionale nivåets nærver overfor kommunene varierer. (Vårt utvalg av 5 kommuner ligger i 5 ulike fylker og har følgelig 5 ulike regionale statsnivå å forholde seg til.) Kommunene har ellers merket seg at fylkeslege og fylkesmann opptrer mer samordnet i forbindelse med statens handlingsprogram for omsorgstjenestene – også ved at de to embetene arrangerer felles konferanser. Dette vurderes som positivt.

Kommunene beskriver samarbeidet med de to embetene forskjellig: Relasjonen til fylkesmannen (mer korrekt fylkesmannens seksjon for familie og sosialsaker) beskrives som samarbeidsorientert, der fylkesmannens tilsyn har et sterkt islett av veiledning. Fylkesmannen beskrives også å ha et helhetlig perspektiv i sin kontakt med kommunene.

Relasjonen til fylkeslegen beskrives delvis som "anstrengt": Fylkeslegens tilsyn er mer preget av kontroll og "moralske pekefingre", der fylkeslegens arbeid i mindre grad beskrives som veiledende. Det sies at det til dels er vanskelig å få veiledning fra fylkeslegen. Samtidig sies det at fylkeslegene beskrives å ha et mer snevert fagperspektiv i sin kontakt med kommunene, der fylkeslegen mer representerer "fasitsvar" ut fra medisinsk kunnskap. Relasjonen til fylkeslegen beskrives altså på en noe motstridende måte: at fylkeslegen er lite villig til å gi veiledning fordi embetet oppfattes som engstelig for å "møte seg selv i døra" ved tilsyn, samtidig som fylkeslegen mer gir "fasitsvar" ut fra medisinsk faktakunnskap. I en av kommunene blir det sagt at i den grad en internt i kommunen makter å etablere flerfaglig samarbeid, er dette til tross for fylkeslegens arbeid. Begrunnelsen er at fylkeslegen oppfattes i ta direkte kontakt med medisinsk utdannete enkeltpersoner i kommunen for å bygge "medisinske nettverk".

Samtidig som dette generelle mønsteret beskrives, må det understrekes at det er vesentlige forskjeller i beskrivelsen fra kommune til kommune. En kommune sier at en ikke har hatt spesifikk kontakt med fylkeslegen, en annen kommune beskriver også fylkeslegen som en positiv samarbeidspartner "som i det siste også er villig til å gi veiledning". I tillegg er det altså enkelte som vurderer den "negativt ladete" beskrivelsen av relasjonen til fylkeslegen som er gjort ovenfor som positiv nettopp fordi fylkeslegens fokus på fagmedisinske spørsmål vurderes som verdifullt.

Til tross for de ulike nyansene i synspunkter som er referert ovenfor, er det generell enighet om følgende: De fleste klager på omsorgstjenestene angår nivået på sosiale servicetjenester, eller tjenestens evne til å skape livsinnhold, trivsel og trygghet i brukernes hverdag. I omsorgstjenesten er det svært få av klagene som direkte går på det fagmedisinske tilbudet. Også brukerundersøkelser og andre tilbakemeldinger fra brukere og pårørende synes å vise at det er stor tilfredshet med det fagmedisinske tilbudet. Det som oppfattes som utilfredsstillende har med livsinnhold, trivsel og trygghet å gjøre. Dette mener deltakerne viser at skal det etableres en bedre og mer "helhetlig" balanse mellom de sosiale og medisinske elementene i omsorgstjenestene, har omsorgstjenestene i første rekke behov for å utvikle "de sosiale aspektene" , dernest de medisinske.

Til tross for at brukerne og publikum i hovedsak er svært fornøyde med det medisinske tilbudet, er det en tradisjonell oppfatning av at fylkeslegens anmerkninger og synspunkter er viktigere enn det som angår sosiale og trivselsmessige forhold. Det medisinske handler om "liv og død", det sosiale handler om "bare" om trivsel og sosiale forhold. I enkelte av kommunene sies det at denne tradisjonelle forståelsen også gjør seg gjeldende internt i egen organisasjon: En "legger seg mer i selen" hvis en får anmerkninger fra fylkeslegen.

I tillegg til de generelle forhold som er anført ovenfor, og som er kommunenes begrunnelse for å få et helhetlig lovverk og en samordnet regional stat, blir følgende forhold nevnt med varierende tydelighet i ulike kommuner:

- Det stilles spørsmål ved legitimiteten ved fylkeslegens tilsynsrapporter i den forstand at en er usikker på om metodene som blir benyttet får fram et rimelig representativt grunnlag for tilsynsrapportene. Dette kan gå på grunnlaget som avvik (og merknader) blir begrunnet ut i fra, men det kan også gå på forhold som det ikke blir gitt avvik på (og hvor en underforstått hadde forventet avvik). Kommunene synes det delvis er vanskelig å ta opp denne typen spørsmål i ulike sammenhenger, og særlig ved avvik, fordi det lett kan misforstås som at kommunens representanter går i forsvar. Dessuten er det fylkeslegen som i denne typen relasjoner formelt er den instansen som har "makt".

- Det hersker usikkerhet omkring det statlige tilsynets anledning til å overprøve kommunenes faglige skjønn i klagesaker. Som eksempler blir benyttet regionale stats vedtak om at en konkret person skal ha sykehjemsplass, eller når regional stat i sitt svar konkret angir timetall for eksempel til omsorgslønn eller hjemmehjelp.

- Det stilles delvis spørsmål ved balansen mellom ulike målsettinger ved det statlige tilsynet. At tilsynet skal sikre enkeltbrukernes rettigheter vurderes både som legitimt og nødvendig. Men tilsynet oppleves delvis å ha "en politisk funksjon" som i sine vedtak har som konsekvens at hjelpetilgangen overfor enkelte grupper må økes ut over det som kommunen anser som et rimelig minimum og som det er realistisk mulighet for å gi innenfor vedtatte budsjettrammer. En annen målsetting for tilsyn og klagebehandling - å få generell kunnskap om situasjonen - vurderes også som legitim og nødvendig, men det oppleves som vanskelig når en slik "generell kunnskap" blir brukt "politisk" i forbindelse med enkeltsaker. Det blir antydet at "statlige idealister uten budsjettansvar" både skaper urealistiske forventninger hos brukere og publikum, og som også delvis gjør det vanskelig for kommunene å ivareta et helhetsansvar innenfor kommunalt vedtatte budsjettrammene.

Kommunen konstaterer at det delvis er vanskelig å etablere samordna tjenester. Det går mye tid til koordinering og til å skape felles kultur og forståelse for tverretatlig og flerfaglig samarbeid. En deltjeneste kan ha tendenser til å definere hva andre deltjenester skal bidra med. Det er faglig uenighet om mål og prioriteringer som gjør at det er "motstand og tautrekking" mellom deltjenester som overfor brukerne bør danne en helhet. Selv om denne beskrivelsen kan anses som "dekkende", må bildet også nyanseres ved at det skjer utstrakt samarbeid internt i kommunen (og mellom kommunen og andrelinjetjenestene).

Det er imidlertid en alt for enkelt analyse hvis en konkluderer med at disse samarbeids- og samordningsproblemene skyldes delt lovverk. Det er like riktig å si at problemene skyldes ansattes manglende kultur og forståelse for hva samarbeid og samordning bør innebære.

Som alt anført, anses den delte lovgivningen å bygge opp under en oppsplittet kultur som har lite fokus på samarbeid og samordning. Den delte lovgivningen er et "tungt" signal som bidrar til å vedlikeholde oppsplittet kultur og tradisjon. Samarbeid og samordning skjer på tross av lovgivningen, ikke på grunn av. En får med andre ord ikke drahjelp fra lovgivningen til å bryte med den oppsplittede tradisjonen. Det viktigste bidraget fra en felles lovgivning er å skape et formelt grunnlag for drahjelp for bedre samordning og helhetlig tenkning.

Det faktum at den regionale stat er delt på to embeter oppfattes også å bidra til å opprettholde en splittet kultur – og beskrives delvis som et hinder for helhetlig tenkning.

De konkrete forhold som blir pekt på, er delvis referert tidligere, men kan gjentas på følgende måte:

- Delt klage- og tilsynsbehandling fra regional stat bidrar til oppsplitting

- Helselovgivning og helsetiltak blir framholdt som viktigst.

- Sosiale tiltak (og praktisk bistand) blir nedprioritert.

- Det oppleves kunstig å skille mellom helsetjenester og sosialtjenester når det gjelder statlige krav om systematisk kvalitetssikring.

- Mål- og strategiarbeid blir vanskeliggjort fordi lovverket er skrevet ut fra ulike tradisjoner og med ulikt begrepsapparat.

- Ulike tiltak blir ikke forstått ut fra målsettinger overfor enkeltbruker, men blir forstått ut fra hvilken lovhjemling tiltaket har, eller hvilken tradisjon tiltaket "hører hjemme i".

Spørsmålet om lovgivningen er bestemmende for organiseringen, blir besvart ut fra en tilsvarende forståelse: Formelt gir lovverket kommunene i stor grad frihet til selv å bestemme organiseringen (da med noen få unntak som vi ikke referer til her). Det er mer tradisjon og kultur som er bestemmende for hvordan kommunene organiserer sine tjenester.

Når det gjelder organiseringen, er det særlig ett område – tjenester til rusmiddelmisbrukere - som det blir pekt på og hvor den delte lovgivningen langt på vei er direkte bestemmende for organiseringen. Tradisjonelt og langt på vei også i følge lovgivningen, er tiltak overfor rusmiddelmisbrukere sosialtjenestenes sitt ansvar. I en av kommunene, har pleie og omsorgskontoret i svært liten grad ansvar for tjenester til denne målgruppen – målgruppen er sosialkontorets ansvar. I de andre kommunene har pleie og omsorgstjenestene ansvar for å tildele tjenester (praktisk bistand) til rusmiddelmisbrukere, men det helhetlige ansvaret overfor målgruppen blir oppfattet å ligge til sosialkontoret. Dette synes å ha to konsekvenser:

- Pleie og omsorgstjenesten synes til dels å mangle forståelsen av målsettinger og eget medansvar for å yte denne målgruppen tjenester. Det ytes praktisk bistand for eksempel i form av rengjøring og klesvask, men det stilles spørsmål med målsettingen og hensikten. ("Når inventaret knuses gang etter gang, hvor mange ganger bør kommunen kjøpe nytt inventar?") Oppfølging i form av støtte til botrening synes i stor grad å være sosialkontorets eneansvar.

- Ansvaret for helsetjenesten overfor målgruppen synes å bli pulverisert. Helsetjenesten har ansvaret for å gi denne målgruppen lege- og andre tjenester, og de får individuelle tjenester i form av konsultasjoner når konsultasjoner blir etterspurt. Pleie og omsorgstjenesten yter praktisk bistand, men er i svært liten grad inne med helsefaglig bistand overfor målgruppen. I praksis er det sosialkontoret som har det helhetlige ansvaret for målgruppen – på en måte også for målgruppens helsetjenester.

På dette spørsmålet svares det ubetinget ja. Vi har allerede pekt på ulikt innhold og tradisjoner som ligger i begrepsparet "enkeltvedtak" og "pleieplaner". Jeg skal ikke her gjøre en fullstendig opplisting av ulike begreper som benyttes for samme forhold, men kan gi noen eksempler: Hvem får tjenester: det er pasienter, brukere, beboere klienter og kunder. Hvor får en tjenester: i vanlige boliger, i omsorgsboliger, i omsorgsboliger med personalbase, i omsorgsboliger uten personalbase, i servicesenter, i bo- og aktivitetssenter, i sykehjem, i lovregulerte boliger og i institusjon.

Deltakerne har ikke forventninger om at et felles lovverk vil gi som direkte resultat at begrepsbruken umiddelbart vil bli avklart og entydig. Men deltakerne har forventninger om at et felles lovverk vil bidra til avklaringer.

Kommune-Norges søken etter egnete begreper tolkes som uttrykk for en søken etter en bedre balanse mellom de to lovene (eller mellom de to hovedkulturene).

Vi luftet også med deltakerne om det anses som hensiktsmessig at staten utarbeider et felles lovverk for pleie og omsorgssektoren. Begrunnelsen for en slik eventuell samordning for pleie og omsorgsområdet kan eventuelt være at det særlig er på dette området, som er meget "tung" i kommunale budsjetter , hvor behovet for en samordnet, koordinert og helhetlig helse og sosialtjeneste er særlig stort.

Deltakerne avviser en slik tanke umiddelbart med den begrunnelse at en eventuell formell samordning bare for pleie og omsorgssektoren trolig vil skape like stort behov for nye avklaringer som en slik samordning ville løse. Det umiddelbare motspørsmålet i alle kommunene var: Hvordan skal en i så fall definere og avgrense hva som henholdsvis er pleie og omsorgstjenester, hva som er sosialtjenester og ditto helsetjenester.

På dette spørsmålet gir kommunene svært ulike svar, til dels med interne forskjeller i vurderingene.

I en av kommune blir sagt at det faktum at så like funksjoner er hjemlet i to ulike lover, usynliggjør at opplæring og rehabilitering langt på vei er det samme. I det daglige tenker verken ledelse eller utøvende personell på at de to funksjonene "egentlig" bør ses i sammenheng. Bare det at vi stilte spørsmålet, ble av enkelte i denne kommunen sagt å være en "vekker" om at en bør se disse to funksjonene i sammenheng.

I to kommuner blir det sagt at det er et problem at lovhjemling og begrepsforståelse mellom de to lov-tradisjonene er så forskjellig. Det er tilfeldig hva som benevnes som opplæring og hva som benevnes som rehabilitering. Ulik lovhjemling av tilnærmet like utfordringer skaper splid og uoversiktlighet. Brukere med problemer som kan karakteriseres å ha både sosiale og medisinske årsaker, har en tendens å ikke få tilbud.

I en kommune blir det sagt at samordningen av "opplæring" og "rehabilitering" blir ivaretatt gjennom samla rehabiliteringsplan. Andre deltakere fra samme kommune sier at rehabiliteringsplanen bare er et skrivebordsdokument som har liten eller ingen betydning for det praktiske arbeidet. Den samordna rehabiliteringsplanen er en teoretisk og ikke en forankret plan. (Også andre kommuner nevner at en har utarbeidet rehabilteringsplaner hvor samordningen er ivaretatt, men hvor det er relativ intern enighet om at samordningen langt på vei er på papiret.)

I en kommune blir det vist til at en har etablert samordna opplæring og rehabilitering i praksis – og som det blir sagt i denne kommunen: til tross for at de to likeartede funksjonene er hjemlet i to adskilte lover. Denne kommunen har etablert en egen enhet med ansvar for "opplæring og rehabilitering" hvor samme enhetsleder, og delvis samme personell, har ansvar for et samla opplegg (det vil så både rehabilitering av eldre, psykisk utviklingshemmede, rusmisbrukere, mennesker som trenger botrening og mennesker med psykiatriske lidelser).

Alle kommunene sier at de likeartede funksjonene opplæring og rehabilitering er et godt eksempel på behovet for et samordnet lovverk.

Standarder for utøvelse av faglig skjønn: Vi brukte som forklarende eksempel konsensus-konferasnser innen medisinsk behandling – og konkret konsensus-konferansen vedrørende behandling av depresjoner innen allmenlegetjenesten . Spørsmålet som ble stilt var om det er ønskelig at det etableres tilsvarende konferanser eller andre metoder for å utvikle økt bevissthet og mer felles forståelse av de elementer som den individuelle skjønnsutøvelsen innen pleie og omsorgstjenesten bør hvile på. Det ble understreket at resultatene fra slike eventuelle konsensuskonferanser ikke på noen måte skal begrense den individuelle skjønnsutøvelsen, men bare fungere som en støtte for skjønnsutøvelsen.

En av kommunene er tydelig på at utvikling av "standarder" for utøvelse av faglig skjønn er en prosess som bør initieres og styres lokalt. Når formålet er å skape bevissthet om grunnlaget for og innholdet i den enkelte medarbeiders utøvelse av sitt individuelle skjønn, er prosessene viktigere enn det eventuelt skriftlige "resultatet". Denne kommunen er tydelig på at en eventuell statlig sentralisering av denne typen prosesser er et skritt i gal retning.

I de øvrige kommunene synes deltakerne i liten grad å ha reflektert over spørsmålet. Det hersker fullt ut enighet om at det er viktig å etablere og å gi rom for prosesser som utvikler den enkelte fagarbeiders forståelse av grunnlag for og innhold i utøvelse av eget skjønn: kommunene vet at behovsvurdering og tildeling av hjelp (innholdet i enkeltvedtakene) til dels er avhengig av den enkelte saksbehandler, eller at det synes å eksistere systematiske forskjeller i skjønnsutøvelsen mellom ulike enheter internt i den enkelte kommune. Imidlertid stiller deltakerne seg spørrende til hva som eventuelt er "metoden" for denne typen prosesser, og diskuterer ulike forutsetninger for at et eventuelt statlig støttende initiativ på dette område kan bli verdifullt.

Kommunene gir imidlertid klart uttrykk for ønske om at det statlige nivå bør være mer tydelig for grensene for det offentliges ansvar – når er nok nok? Staten karakteriseres å være ganske tydelig på de ideelle krav kommunene bør oppfylle – og å love tjenester på kommunenes vegne. Statlig nivå beskrives som utydelig når det gjelder å avgrense kommunenes ansvar –det vil si å være tydelig på hva loven ikke pålegger kommunene å oppfylle.

Utvikling av nasjonale maler for saksbehandling. På dette området etterlyses det statlige framdrift. Det er et sterkt ønske om at det utvikles en (elektronisk) veiledende mal for saksbehandling. En av kommunene har selv utviklet en slik saksbehandlingsmal, som etterspørres av mange andre kommuner, men som den aktuelle kommunen ikke har mulighet til å følge opp. Det spørres om hvorfor de vel 400 kommunene på dette området må "finne opp kruttet" hver for seg. Det etterlyses framdrift i felles nasjonal statistikk på området (jamfør gerix, rai og/eller iplos).

Kommunene er delvis skarp i sin kritikk av departement/statlig nivå for manglende framdrift når det gjelder utvikling av en veiledende og støttende mal for saksbehandling innen pleie og omsorgsområdet.

Rekkefølgen på de forhold som listes opp nedenfor, må ikke ses på som en prioritering fra kommunenes side. Videre vil en se at forslagene eller tiltakene som kommunene ønsker at det statlige nivået skal prioritere, kan kategoriseres på ulike måter. Ønsket om et samordna og helhetlig lovverk kan like gjerne kategoriseres under ønsket om at staten skal bli mer samordna overfor kommunene.

- Utarbeide en felles og samordna helse og sosiallov. I denne samlebetegnelsen inngår ulike konkretiseringer som: Rydde opp i begrepsbruken, definere innholdet i ulike sentrale tiltak, et helhetlig og samordna rammeverk. Under denne betegnelsen inngår også klarere statlige føringer for grensene for det offentliges ansvar.

- Utarbeide en veileder (en mal) for saksbehandling innen (de mest sentrale områdene for) pleie og omsorgstjenesten.

- Forenkle kravene til skriftlig dokumentasjon, og forenkle og samordne de statlige rapporteringskravene. Flere peker på at det bør være mulig elektronisk å hente ut de statlige rapporteringskrav direkte fra saksbehandlingssystemet.

- Forenkle reglene for brukerbetaling, herunder å utvikle et felles betalingssystem for tjenester uavhengig av tjenestested (om det er i sykehjem eller bolig).

- Klargjøre kommunenes anledning til å stille vilkår for å yte hjelp.

Dette var et forhold som vi ikke opprinnelig hadde forberedt spørsmål om, men det viste seg at kommunene oppfatter dette som et vanskelig spørsmål. Selv om det sjelden oppstår konflikter mellom bruker/pårørende og omsorgstjenesten med hensyn til tjenestens anledning til å stille vilkår, skjer det likevel temmelig ofte at det er behov for klargjørende dialoger mellom bruker og tjenesteytere. De sjeldne tilfeller hvor det blir konflikter, beskrives som ganske tidkrevende. De forhold hvor det ofte blir spørsmål om omsorgstjenestens anledning for å stille vilkår er: tilgang på arbeidsbesparende utstyr for rengjøring og praktisk bistand, arbeidsbesparende utstyr for å yte pleie og hjelp (pasientløfter, håndtak på toalettet for eksempel), seksuelle tilnærmelser og verbal trakasering, trusler om vold . En annen måte å formulere dette ønsket på er at det statlige nivå klargjør målkonflikten mellom hensynet til arbeidstakerne og hensynet til brukernes krav på tjenester.

- En mer samordnet stat. En slik målsetting vil kunne realiseres både gjennom et mer samordnet lovverk, gjennom et mer samordnet regelverk for brukerbetaling og gjennom en forenkla og samordna rapportering. Flere nevner "5 planer på 1 hånd" som eksempel på behov for bedre samordning.

- Oppmyking av arbeidsmiljøloven når det gjelder anledningen for arbeidstakere, som ønsker det, til å arbeide gjennom fleksible, selvvalgte turnuser. (Det kan f.eks. skje at arbeidstakere arbeider etter en såkalt "lommeturnus" – det vil si at en reelt arbeider etter en ulovlig turnus som arbeidstakerne avtaler seg imellom, mens den innrapporterte arbeidslisten er i samsvar med arbeidsmiljøloven.)

- Problemstillinger knyttet til en tankegang som medfører at penger følger brukerne. Det som særlig nevnes er forutsigbare økonomiske rammer ved at det følger statlige penger med brukere som har ekstraordinære store behov for tjenester.

- Samordne utdannelsen innen for ulike faggrupper innen pleie og omsorgssektoren. Sette mer tydelige krav til utdanningsinstitusjonene om at de praktisk retta fagene blir mindre teoretiserende og mer praktisk retta – at studentene blir forberedt for praksis.

- Støtte/hjelp til å initiere og vedlikeholde prosesser som bevisstgjør grunnlaget for og innholdet i utøvelsen av den enkelte medarbeider faglige skjønn.

- Lette kommunenes tilgang til veiledning i forvaltningen av arbeidsmiljølov og arbeidsrett. Konkret nevnes at staten bør avklare arbeidsrettsspørsmål i forbindelse med brukerstyrt personlig assistanse – og gi kommunene konkret juridisk veiledning i denne forbindelsen.

Kommunene ble bedt om skjønnsmessig å stipulere den administrative tid som brukes til å rapportere til statlig nivå, og tiden som går med til saksbehandling av egenbetalingsordningene innen pleie og omsorgstjenestene.

Kommunene ble bedt om å gjøre følgende:

1. Gi en skjønnsmessig beregning av den tid som kommunen bruker til all rapportering (nøkkeltall, planer etc) til statlig etat (sentralt, regionalt, SSB) for pleie- og omsorgstjenesten. Her er inklusive tjenester til utviklingshemmede, til russkadde, brukere med psykiske lidelser og yngre funksjonshemmede.

    

2. Gi et anslag for den tid som medgår til å administrere ordningene for brukerbetaling (årsverk med 1 desimal).
3. Gjennomsnittlig brutto driftsutgifter pr langtids alders- og sykehjemsplass, og egenbetalingens andel av brutto driftsutgifter.
4. Brutto driftsutgifter for hjemmebaserte tjenester (inklusive tjenester til utviklingshemmede), og inntekten (i kr) gjennom egenbetaling.

Rammene for skjønnsutøvelsen slik de ovenfor er spesifisert i "oppdraget" til kommunene, er meget unøyaktig. Ut fra generell erfaring og flere oppdrag RO har utført for ulike kommuner, vet vi at det krever definisjoner og avgrensninger for at skjønnsutøvelsen skal bli noenlunde lik for alle kommunene. Vi fant det urimelig å be kommunene foreta den skjønnsmessige vurderingen ut fra detaljerte definisjoner og avgrensninger, bla.a fordi det er ganske tidkrevende å sette seg inn i denne typen avgresninger på en slik måte at den enkelte saksbehandler kan bruke avgrensningene. Vi valgte derfor den grove avgrensningen som er angitt ovenfor.

De skjønnsmessige anslag som refereres til nedenfor er derfor meget usikre. Det kan for eksempel tas som et utgangspunkt at ulike kommuner fører regnskapene på noe forskjellige måter. Med unntak av den beskrivelsen av oppdraget til kommunene som er gjort ovenfor, er det kommunene selv (det vil si vedkommende saksbehandler i den enkelte kommune) som har definert og avgrenset grunnlaget for anslagene.

Ut fra det som er anført ovenfor, kan det stilles alvorlige spørsmål om det i det hele tatt gir mening i å referere denne typen anslag når de er så usikre. Grunnen til at vi likevel har tatt med anslagene i denne rapporten, er at anslagene er uttrykk for den tro eller det bilde den enkelte kommune danner seg av tidsforbruket til denne typen administrativt arbeid.

Fordi rammene for skjønnsutøvelsen for anslagene som er gjort er så vidt usikre, presenteres tallene uten tolkninger. Det knyttes følgende kommentarer til talene:

1. Karmøy har i årsverk for rapportering til statlig nivå også inkludert (en del av) det planarbeidet som statlig nivå krever.

2. Årsverk til saksbehandling av ordningene for egenbetaling må ses i forhold til oppgavemengden – i tabellen uttrykt gjennom bruttobudsjettene.

3. Selv om det er noe variasjon mellom kommunene (bl.a. fordi egenbetaling for matombringing er ulikt regnskapsført), utgjør inntektene fra egenbetaling for hjemmetjenestene en prosentvis liten andel av bruttobudsjettet. I tillegg til utgifter til administrativt arbeid, kommer direkte kostnader pr. behandlet faktura.

Til opplegget: Spørsmålene ble sendt kommunene før dagsmøtet, men det ble understreket at kommunene ikke trengte noen spesiell forberedelse til møtet. Spørsmålene ble ikke nødvendigvis stilt i kronologisk rekkefølge, men samtlige spørsmål ble berørt i løpet av samlingen. Spørsmålsformuleringene nedenfor er generelle og stikkordspreget, og ble muntlig utdypet av konsulenten.

1. Hva påvirker valg av bygging av sykehjem henholdsvis omsorgsboliger?

   Hva er faktisk gjort i denne kommunen? Hvilken fordeling er det mellom sykehjem og heldøgnstjeneste i omsorgsboliger/bofellesskap?

    

2. Tilskuddsordningenes betydning? Her tenkes på Husbankens tilskudd, engangstilskudd og kompensasjonstilskudd. I hvor stor grad har en vurdert driftsutgifter ved de ulike løsningene som grunnlag for valg av sykehjem eller omsorgsbolig?
3. Tilbud i omsorgsboliger fratar kommunen mulighet til fleksibel flytting av brukerne? Husleieloven gir ikke mulighet for kommunen til å flytte brukerne til andre boenheter, uten at brukeren selv ønsker det. I dagens sykehjem kan brukeren flyttes.

   Er husleieloven tilstrekkelig utformet for å sikre brukere med de største tjenestebehovene en forutsigbar boarena?

4. Forskriftens krav om tilsynslege – kontra fastlege i omsorgsbolig? Kan ordningen med fastlege også gjelde for beboere ved dagens institusjoner, dersom vederlagsforskriften og sykehjemsforskriften oppheves?
5. Boligløsninger – mulighet for overføring av utgifter til trygden?

   Dersom trygdens refusjonsregler også blir gjort gjeldende for dagens beboere ved sykehjem. Blir dette lettere å håndtere for kommunen, eller blir det mer uhåndterlig? Vil så dette eventuelt påvirke forbruket, og i tilfelle i hvilken retning? Hvorfor?

6. Hva er det som bestemmer om en bruker får tilbud om å flytte inn ved langtids plass på sykehjem eller får tilbud om å flytte inn i en omsorgsbolig? Er tildelingen tilfeldig? Ut fra kommunal økonomi? Ut fra hva brukeren selv ønsker? Ut fra hva som er ledig, ut fra en faglig vurdering, eller andre begrunnelser?
7. Tildeling av plass ved sykehjem – tildeling av tjenester i bolig?

   Hjemmetjenester/boligretta tjenester forutsetter spesifikke enkeltvedtak. Representerer dette fordeler eller ulemper for kommunen, sammenlignet med tildeling av plass ved sykehjem, når det gjelder arbeidsmengde til saksbehandling, eller andre forhold?

8. Heldøgnstjeneste i sykehjem/omsorgsbolig. Valget av sykehjemsplass eller omsorgsbolig har betydning for driftsopplegg, kompetanseplanlegging, ressursbruk/planlegging (turnus), etc.

   Hva er enklest? Begrunn!

9. I hvor stor grad er det helsetjenestefaglige elementet i tilbudet til enkeltbrukeren bestemmende for hvorvidt en tildeler sykehjemsplass eller omsorgsbolig?

    

   Område 2.

   Egenbetalingsordning/brukerbetaling.

10. Ulikt brukerbetalingssystem, i hvor stor grad påvirker dette tildeling av type tjenester?

    Er det enklere for kommunen å administrere vederlagsforskriften for opphold ved sykehjem enn regelverket for egenbetaling for hjemmetjenester?

11. Hvordan kan betalingsordningene forenkles?

    Hvordan oppleves trygdekontorets og ligningskontorets medvirkning til å skaffe grunnlaget for brukerbetaling?

    Er det spesielle problemstillinger knyttet til skifte etter dødsfall – og eventuell sluttavregning?

12. I hvor stor grad påvirker ulikt brukerbetalingssystem hvem som gjør hva i tjenesten? Med andre ord – påvirker dette om det er helsepersonell eller annet personell som skal gjøre den konkrete jobben?
13. Om tildeling av ulike typer korttidsopphold:

    Går det fram av enkeltvedtakene hvilke typer korttidsopphold som blir tilbudt? Har ulik betalingsordning betydning for hvilken type korttidsopphold som blir gitt?

14. Vederlagsforskrift kontra betaling for hjemmetjenester. Er dette lett eller vanskelig å forstå for ansatte/fagpersoner, og for brukere/pårørende? Eks. to personer med likeverdig behovsnivå men i hver sin boform, og med ulikt system for brukerbetaling?

    Er skjermingsbestemmelsene vanskelige eller lette å forstå og praktisere (ektefelledelt økonomi etc)?

    Hvordan håndteres ektefelle-deling av økonomi ved tildeling av heldøgnstjeneste i omsorgsbolig? Er det her behov for endringer og forenklinger i regelverket?

15. Momsproblematikk hjemmeboende?

    Er det sider ved reglene for moms/momsfritak som påvirker i uheldig grad? For eksempel innenfor bygging, drift, kjøp av tjenester etc?

16. Dersom alt blir hjemmetjenester med valgfriheter deretter. Blir dette enkelt eller vanskelig å administrere for brukeren/verge eller for kommunen?

    Område 3:

    Særlovgivningen. Kommunehelsetjenestelov og Lov om sosiale tjenester.

17. I hvor stor grad påvirker delt lovgivning mulighetene for helhetlig tjeneste for brukeren?

    Påvirker dette hvilke tjenester som prioriteres og ytes av kommunen?

18. På hvilken måte er delt lovgivning bestemmende for organisering av tjenesten?
19. Påvirkning på kompetansebruk og fagkulturer?

    Her er det ulike taushetsplikts-bestemmelser for ulike personellgrupper.

    Er regelverket om taushetsplikt stivbeint eller er det tilstrekkelig åpent slik at det medvirker til utvikling av en tverrfaglig og helhetlig tjeneste?

    Gir ulike regler for taushetsplikt grunnlag for faglig strid?

20. Brukes muligheten for informert samtykke for å redusere problemene med taushetspliktsbestemmelsene?

     

21. Parallelt 2 klage- og tilsynsinstanser?

    Er dette vanskelig å forstå for brukerne?

    Er dette grunnlag for merarbeid for kommunen?

    Har dette andre effekter? Hvilke?

    Er det uheldige effekter av at det er ulik saksgang og ulikt antall ledd for behandling av klagesaker?

22. Er delt lovgivning nødvendig for å opprettholde god faglig fokus, og sikring av bruker/pasientrettigheter?

    Ja – Nei - : Hvorfor?

23. Påvirker delt lovgivning tjenestens begrepsapparat? På hvilke måter?

     

24. I hvor stor grad oppnevnes hjelpeverge for brukere som bor i omsorgsbolig, og som vanskelig kan ivareta egne interesser?

     

25. Delt regionalt nivå. Enhetlig eller splittet adferd overfor kommunen? Regional stat, en hemsko eller en konstruktiv samarbeidspartner?

     

26. Sosialtjenestelovens § om opplæring, sammenholdt med helsetjenestens rehabiliteringskrav? Er dette et problem for etablering av helhetlig og samordna tilbud til individet?

     

     

    Område 4:

    Tilgrensende rammeutfordringer.

27. Tilstedeværelse av eller mangel på nasjonale standarder og maler (for eksempel innenfor saksbehandling), både på papir og elektronisk, i hvor stor grad er dette ønskelig eller ikke ønsket? Hvorfor?

     

28. Er det ønskelig at lover og forskrifter utformes slik at det danner et klarere grunnlag for utøvelse av faglig skjønn?

     

29. Har kommunen heldøgnstjeneste, med trygghetsnivå som ved sykehjem, i omsorgsbolig?

    Er det vanskelig for brukerne/publikum å forstå at tryggheten ved å bo i omsorgsbolig kan være den samme som ved sykehjemmet? Eller er tryggheten ved sykehjem reelt sett høyere?

     

30. Er dagens lovverk tilpasset som rammer for å legge føring for utvikling av tjenester til "nye" brukergrupper (eks. rus, psykiatri etc).

Hvilke forenklinger og endringer av "rammeverket" er det kommunen ser behov for og ønsker ut fra egne erfaringer innenfor pleie- og omsorgstjenesten i dag?